Incidentonderzoek: zo vind je met de 5x waarom methode de grondoorzaak

Wanneer onderzoek je een incident?

Niet elk incident vraagt om een uitgebreid onderzoek. Kijk naar twee dingen: hoe ernstig was de afloop, en hoe ernstig had het kunnen zijn? Een bijna-ongeval waarbij een zware last net niemand raakte, verdient meer aandacht dan een schaafwond. Ook herhaling is een reden om dieper te gaan.

Laat het onderzoek leiden door iemand die het werk kent maar er niet direct verantwoordelijk voor is, en neem iemand van de werkvloer mee. Bij een klein incident volstaat een kort gesprek met een paar zinnen op papier. Bij een ernstig ongeval wil je een volledig dossier.

Managementsystemen zoals ISO 45001 verwachten dat je incidenten onderzoekt, oorzaken vaststelt en maatregelen opvolgt. De diepgang van het onderzoek bepaal je zelf, op basis van het risico.

Een incidentonderzoek in zes stappen

Een vaste volgorde voorkomt dat je te snel naar een verklaring springt. Het onderzoek hoeft niet zwaar te zijn: bij een klein incident past de hele route op één vel papier.

• Maak de plek veilig en neem de directe maatregelen die nodig zijn
• Leg vast wat je ziet: foto's, locatie, materiaal, weersomstandigheden en wie erbij waren
• Spreek betrokkenen en getuigen apart, met open vragen
• Zet de gebeurtenissen op een tijdlijn, vanaf kort voor het incident tot de afhandeling
• Zoek de oorzaken, bijvoorbeeld met de 5x waarom methode
• Kies maatregelen, wijs eigenaren aan en controleer later of ze werken

Hoe praat je met de betrokkenen?

Een gesprek na een incident is geen verhoor. Kies een rustige plek, vraag de betrokkene het verhaal in eigen woorden te vertellen en onderbreek niet. Stel daarna pas verdiepende vragen: wat zag je, wat deed je, wat verwachtte je dat er zou gebeuren en wat was anders dan normaal?

Spreek mensen apart, zodat verhalen elkaar niet kleuren, en laat de betrokkene ter plekke laten zien hoe de taak gewoonlijk gaat. Vaak blijkt dan dat de afgesproken werkwijze en de praktijk uit elkaar liggen, en dat is precies wat je wilt weten.

Directe oorzaak versus grondoorzaak

De directe oorzaak is wat het incident rechtstreeks veroorzaakte: een scheef geplaatste pallet, een wegglijdende ladder, een afscherming die ontbrak. De grondoorzaak is de reden dat die situatie kon ontstaan en niet werd tegengehouden. Alleen daar kun je iets veranderen waardoor het niet terugkomt.

Een eenvoudige toets: als je deze oorzaak wegneemt, kan hetzelfde incident dan nog gebeuren? Zo ja, dan zit je nog bij een symptoom. Let op: er is zelden maar één grondoorzaak. Meestal komen een paar omstandigheden samen, en dan pak je ze alle aan.

Zo werkt de 5x waarom methode

Je begint met een feitelijke omschrijving van het probleem en vraagt dan bij elk antwoord opnieuw waarom dat zo was. Elk antwoord moet een feit zijn dat je kunt controleren, geen veronderstelling. Kun je een antwoord niet onderbouwen, ga dan terug naar de getuigen of de plek.

Vijf is een richtgetal. Soms kom je na drie keer bij iets wat je kunt veranderen, soms heb je er zeven nodig. Stop als je uitkomt bij een oorzaak die de organisatie in de hand heeft. Vertakt de keten zich, dan volg je elke tak. Doe het samen met mensen die het werk doen, bijvoorbeeld op een whiteboard.

Uitgewerkt voorbeeld: een pallet valt uit de stelling

In een magazijn valt een pallet met materiaal uit de stelling en komt op een halve meter van een collega terecht. Niemand raakt gewond. Het onderzoek gaat zo:

• Waarom viel de pallet? Hij lag scheef op de liggers.
• Waarom lag hij scheef? De chauffeur plaatste hem haastig, omdat de vrachtwagen met de volgende levering al stond te wachten.
• Waarom stond die vrachtwagen te wachten? Meerdere leveranciers kwamen tegelijk, omdat zij zelf bepalen wanneer ze komen.
• Waarom bepalen zij dat zelf? Er is geen afspraak over aanlevertijden en er is geen laadplanning.
• Waarom is er geen planning? Niemand is eigenaar van de inkomende goederenstroom.

Van grondoorzaak naar maatregel

In het voorbeeld is de directe oorzaak de scheve pallet, en de grondoorzaak dat de inkomende goederenstroom geen eigenaar heeft, waardoor tijdsdruk ontstaat. De chauffeur aanspreken lost niets op: de volgende chauffeur staat voor dezelfde keuze. Een maatregel op het niveau van de grondoorzaak is een eigenaar voor inkomende goederen en vaste tijdvakken voor leveringen.

Kies daarnaast een tweede laag, want één maatregel is zelden genoeg: een controle op de plaatsing bij hoge stellingen, of valbeveiliging aan de achterzijde. Leg vast hoe je weet dat het werkt, bijvoorbeeld door na enkele maanden te kijken of er nog meldingen komen met tijdsdruk als oorzaak.

Valkuilen: de schuldvraag en andere sluiproutes

De grootste valkuil is de schuldvraag. Voelen betrokkenen zich aangeklaagd, dan vertellen ze minder en melden ze de volgende keer niets meer. Bewust regels negeren komt voor en vraagt een eigen gesprek, maar ook dan vraag je waarom het kon: was de regel onwerkbaar, of keek niemand?

• Stoppen bij menselijke fout of onoplettendheid: dat is het begin van de vraag, niet het antwoord
• Wie-vragen stellen in plaats van vragen naar hoe het kon gebeuren
• Aannames noteren alsof het feiten zijn
• Maar één oorzaak zoeken terwijl er meerdere samenkomen
• Alleen de direct betrokkene bevragen en de planner en leidinggevende overslaan
• Maatregelen kiezen die vooral bestaan uit een instructie of een aanspreekgesprek

Zo ondersteunt BrydgeOne dit

In Incidenten & meldingen registreer, onderzoek en handel je ongevallen, bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties af. Je bepaalt het risico met Kinney & Wiruth, zet maatregelen uit en de melder krijgt automatisch statusupdates.

De maatregelen komen in Acties met eigenaar en deadline, en afronden doe je met toelichting en bewijs. Structurele risico's beoordeel je verder in Risico's & kansen, en de les uit het onderzoek deel je met een toolbox waarbij je deelname registreert.