Bowtie-methode (bowtie-analyse)

Uitleg

Een bowtie begint met een gevaar, bijvoorbeeld werken op hoogte, en een centrale gebeurtenis (top event): het moment waarop je de beheersing verliest, zoals een val. Links staan de bedreigingen of oorzaken die daartoe kunnen leiden, met per oorzaak de preventieve barrières die de gebeurtenis moeten voorkomen. Rechts staan de mogelijke gevolgen, met herstelbarrières die de schade beperken. De vorm lijkt op een vlinderdas.

Het diagram combineert het denken van een foutenboom (oorzaken) en een gebeurtenisboom (gevolgen). Een barrière kan technisch zijn, zoals een valbeveiliging, organisatorisch, zoals een werkinstructie, of afhankelijk van menselijk handelen, zoals een controle door de voorman. Escalatiefactoren, zoals tijdsdruk of slecht onderhoud, verzwakken een barrière en krijgen daarom een eigen beheersmaatregel.

Een risicomatrix en een Kinney-berekening geven een score aan een risico. Een TRA werkt één taak stap voor stap uit. De bowtie doet iets anders: hij laat zien hoeveel barrières er rond één ernstig scenario staan en hoe sterk ze zijn. Je gebruikt hem vooral bij risico's met een hoge score of ernstige gevolgen, bij situaties waar meerdere oorzaken samenkomen, en om een scenario uit te leggen aan collega's of een opdrachtgever.

Een bowtie kost tijd en werkt het best met mensen die het werk kennen, dus gebruik hem niet voor elk risico. Kies de scenario's met het grootste effect, werk de barrières uit tot er eigenaren en controles bij horen en leg de uitkomst terug in je RI&E, TRA of risicoregister. Een barrière zonder eigenaar en controle is een aanname.

Voorbeeld uit de praktijk